Skjaldkirtillinn er lítill fiðrildalaga kirtill staðsettur framaná neðanverðum hálsi
|
Skjaldkirtillinn seytir skjaldkirtilshormónum út í blóðið. Þau eru tvö (T4 og T3) en helsta hormónið er týroxín (thyroxine: T4). Hlutverk þeirra er að stjórna efnaskiptum líkamans í víðum skilningi. Raskanir á starfsemi skjaldkirtils eru með algengustu viðfangsefnum lækna. Það er því mikilvægt að vera vel heima í þessum sjúkdómum.
|
Hvað þarf að kunna
|
Skoðun og mat á starfsemi skjaldkirtils
|
Skoðun á skjaldkirtli er eitt af því sem allir eiga að kunna. Það snýst ekki bara um að þreifa með fingrum á hálsi sjúklingsins heldur er mikilvægt að gera þetta á kerfisbundinn hátt og leggja þannig í leiðinni mat á það hvort viðkomandi sé hypothyroid, euthyroid, eða hyperthyroid. Myndbandið hér til hliðar sýna þessa heildarskoðun sem ekki tekur langan tíma að framkvæma.
Það má auðvitað alltaf finna að handbragði hvers og eins. Stúlkan á myndbandinu virðist til dæmis þreifa hálsinn fremur utarlega og ekki færa sig nógu nálægt milinu hálsins. Hér að neðan er svo pdf skjal á íslensku sem lýsir aðferðinni. |
|
| skodun_a_skjaldkirtli.pdf |
Ofstarfsemi skjaldkirtils
Hyperthyroidism eða thyrotoxicosis er það ástand þegar skjaldkirtillinn seytir óhóflega miklu magni af hormónum út í blóðið. Þetta líkist því ástandi að vera í yfirgír og gefur því fólki oft mikla orku og þrek í upphafi en þetta getur auðvitað endað í yfirkeyrslu.
Einkenni sjúkdómsins eru mjög mörg og oft almenn. Sum þeirra algengari eru talin upp hér að neðan en mjög breytilegt er á milli einstaklinga hvað er mest áberandi hverju sinni.
Faraldsfræði ofvirks skjaldkirtils
Nýleg íslensk rannsókn sem kynnt er á myndinni hér til hliðar, leiddi í ljós að við megum búast við um 130 nýjum tilfellum árlega hér á landi.
Graves sjúkdómur er ættlægur sjálfsofnæmissjúkdómur sem kenndur er við írskan lækni sem hét Robert James Graves. Af einhverri ástæðu virðist líkaminn telja að skjaldkirtillinn sé utanaðkomandi hlutur sem beri að ráðast gegn. Líkaminn myndar þannig mótefni gegn TSH viðtakanum (TR-Ab) sem örva yfirleitt bæði vöxt og hormónaframleiðslu kirtilsins. Aðrar orsakir ofstarfsemi eru óalgengari en til eru bólgusjúkdómar af nokkrum tegundum sem í stuttu máli leiða til leka á skjaldkirtilshormónum út úr kirtlinum. Í kjölfarið fylgir oft vanstarfsemi sem varir þá í einhverjar vikur til mánuði áður en kirtillinn jafnar sig (oft) aftur sjálfkrafa. Hjartalyfið amiodarone (Cordarone) raskar oft starfsemi skjaldkirtils og ætti að mæla reglulega starfsemi skjaldkirtilsins hjá þeim sem eru meðhöndlaðir með amiodarone. 
Greining og meðferðHjá einstaklingi með einkenni er auðvelt að greina sjúkdóminn með blóðprufu og er þá fyrst mælt stýrihormón skjaldkirtilsins (TSH).
Oft þarf að gefa ósértæka meðferð sem einungis dregur úr einkennum sjúkdómsins en læknar hann ekki. Dæmi um þetta er propranolol sem skammta þarf allt að þrisvar sinnum á dag. Sértæk meðferð fer svo eftir orsök ofvirkninnar. Við Graves sjúkdómi er meðferðin með lyfjum sem hemja nýmyndun týroxíns og þíonamíð en dæmi um þau eru carbimazole og propylthiouracil. Yfirleitt er byrjað á meðalháum skammti sem á nokkrum vikum til mánuðum er smám saman minnkaður samkvæmt niðurstöðum blóðprufa. Eftir að náðst hefur jafnvægi er kirtlinum haldið í jafnvægi í u.þ.b. eitt og hálft ár. Í millitíðinni er vonin sú að skjaldkirtillinn lagist af sjálfu sér eða með aðstoð þessara lyfja en allt að þriðjungur einstaklinga þarf síðan ekki frekari meðferð við ofvirkum skjaldkirtli. Því miður eru þá a.m.k. 2/3 hlutar sjúklinga sem fá sjúkdóminn aftur eftir svona lyfjakúr, sérstaklega þeir sem eru aðeins eldri eða þeir sem eru með stóran kirtil. Það gæti því verið skynsamlegt að beita annarri meðferð í upphafi eins og nefnt er hér að neðan. Þessi lyf geta haft alvarlegar aukaverkanir sem þó eru sjaldgæfar.
Annar meðferðarmöguleiki er geislavirkt joð. Geislajoð-meðferð felur í sér að drekka glas af vökva sem í hefur verið blandað geislavirku joði. Joðið sest í skjaldkirtilinn og einfaldlega eyðileggur skjaldkirtillinn. Það er ekki mjög auðvelt að ákvarða skammtinn af geislajoði sem þarf til þess að skjaldkirtillinn sé í jafnvægi eftir þessa meðferð og því er algengast að skjaldkirtillinn hætti alveg starfsemi í kjölfar meðferðarinnar. Fólk þarf því ævilanga uppbótarmeðferð með töflum sem innihalda hormónið sem kirtillinn annars á að framleiða (týroxín). Þessi meðferð er sérstaklega hentug ef orsökin er hnútar en er einnig oft notuð við Graves sjúkdóminum.
Geislajoðmeðferð er ekki eins hættuleg og hún hljómar þó að verið sé að nota geislavirkt efni. Það er þannig ekki aukin tíðni á krabbameinum annars staðar í líkamanum eða í skjaldkirtlinum í kjölfar meðferðarinnar og þetta er oftast mjög einföld og fljótleg aðferð til þess að ná tökum á vandanum. Stöku sinnum þarf að endurtaka meðferðina. Aukaverkun af þessu er að stundum kemur bólga í kirtilinn í u.þ.b. eina til tvær vikur eftir meðferðina og geta þá einkenni versnað tímabundið. Önnur sjaldgæf aukaverkun er að augnsjúkdómur (exophthalmos) sem stundum fylgir Graves sjúkdómi getur versnað í kjölfar geislajoðmeðferðarinnar. Þetta er ætíð haft í huga þegar ákveðið er hvort skynsamlegt sé að nota geislajoð til meðferðar og sjaldnast er reyndar þörf á að hafa miklar áhyggjur af þessu. Stundum er þó til öryggis gefin meðferð með sykursterum til þess að koma í veg fyrir þessa hugsanlegu versnun. Eftirlit hjá lækni í framhaldinu er mikilvægt eftir þessa meðferð. Skurðaðgerð er stundum notuð og þá helst ef ekki hafa gengið önnur meðferðarform eða ef kirtillinn er frekar stór. Í þessum tilfellum þarf yfirleitt að stilla kirtilinn fyrst af með lyfjum áður en skurðaðgerðin er gerð. Að lokum er rétt að minna á að ofstarfsemi í skjaldkirtli sem ekki er meðhöndluð getur verið hættuleg. Þegar til langs tíma er litið getur þetta leitt til hjartsláttaróreglu, beinþynningar og/eða alvarlegri fylgikvilla. Það er því skynsamlegt að vera í reglulegu eftirliti hjá lækni hafi viðkomandi ofvirkan skjaldkirtil og sömuleiðis oftast eftirlit í kjölfar allra meðferðarúrræða. Myndin hér að neðan dregur meðferðarúrræði saman á myndrænan hátt. 
|
Vanstarfsemi skjaldkirtils
Hormónið týroxín inniheldur frumefnið joð. Endemískur skortur á joði er vandamál á heimsvísu og skýrir hvers vegna yfirvöld víða um heim sjá til þess að fæðutegundir séu joðbættar (t.d. salt). Kínverjar notuðu þara í þessum tilgangi og á Íslandi hefur til skamms tíma ekki verið skortur á joði í fæðu. Menn eru þó uggandi vegna minnkandi neyslu á fiski og einnig er minna notað af fiskimjöli sem fóðurbæti fyrir dýr.
Hypothyroidism eða vanvirkur skjaldkirtill er gríðarlega algengt vandamál sem oftast er af sjálfsofnæmis eða autoimmune orsökum. Upphaf þess má gjarnan merkja með vægri hækkun á TSH en eðlilegu týroxínu (FT4) sem kallast annaðhvort Compensated Hypothyroidism eða Subclinical Hypothyroidism. Íslenska nafnið er forklínísk skjaldkirtilsvanstarfsemi. Menn hafa alllengi deilt um það hvort gagn sé að meðferð í þessu ástandi. Líklega er það sjaldnast eins og rakið er í meðfylgjandi skrá. Sérstaklega ber að varast að meðhöndla umhugsunarlaust hátt TSH hjá mjög öldruðum þar sem væg hækkun á TSH en eðlilegt týroxín í sermi er hugsanlega hluti af eðlilegu ferli öldrunar. Sjá umræðu hér.
Eins og fram kemur í töflunni hér til hlliðar getur vanstarfsemi skjaldkirtils valdið ýmsum einkennum. Flest eru fremur almenn eðlis og á fyrri stigum sjúkdómsins geta þau verið svo minniháttar og væg að erfitt að gera sér grein fyrir þeim. Dæmi eru þreyta og slen, þyngdaraukning, kulvísi, þurr húð, hæsi ofl. Þegar sjúkdómurinn er langt genginn er oftast ekki neinum blöðum að fletta. Eitt gagnlegt teikn er kennt við Woltmann. Hér er skjal sem upplýsir um þetta og svo myndband sem sýnir þetta teikn vel.
Rannsóknir á skjaldkirtliNotkun skjaldkirtilsrannsókna er því miður oft ekki eins markviss og þyrfti að vera. Þó hafa verið gefin út sérstök tilmæli um þetta. Algeng gryfja sem auðvelt er að falla í er að mæla skjaldkirtilspróf hjá einstaklingi sem er inniliggjandi á sjúkrahúsi með óskyldan sjúkdóm. Það er vegna þess að gildi skjaldkirtilshormónanna raskast oft við sjúkdóm. Þetta hefur verið kallað Euthyroid Sick Syndrome eða röskun vegna Non Thyroid Illness. Hér er lítið gamalt skjal þar sem farið er yfir helstu rannsóknir er notast er við þegar sjúkdómar í skjaldkirtli eru rannsakaðir.
Stækkun á skjaldkirtli
Stækkun á skjaldkirtli eða hnútur á hálsi er algeng ástæða þess að fólk leitar til læknis. Sé grannst skoðað má finna hnúta við þreifingu hjá um 5% einstaklinga. Það gefur augaleið að flestir hnútarnir eru góðkynja og ekki þarf endilega miklar eða endurteknar rannsóknir. Þó þarf að sjálfsögðu góða skoðun og þá sérstaklega með tilliti til eitla á hálsi, einnig er nauðsynlegt að mæla TSH en sé það bælt tekur úrvinnsla vandamálsins aðra stefnu. Í mörgum tilfellum er einnig mikilvægt að ná í fínnálarsýni úr kirtlinum, etv með ómstýringu. ÞAð er mikilvægt að gleyma ekki að meta hvort stækkunin sé slík að hún valdi staðbundnum einkennum eða teiknum. Eitt slíkt er teikn Pembertons en hann var enskur læknir sem lýsti þessu teikni með bréfi í Lancet 1946 .
Amíódarón og skjaldkirtillAllir einstaklingar sem meðhöndlaðir eru með Amiodarone (Cordarone) fá brenglun á skjaldkirtilsprófum. Allt að fimmtungur fær thyrotoxicosis og er það algengara á joðsnauðum svæðum en allt að þriðjungi fær hypothyroidisma sem er algengara á landsvæðum þar sem nóg joð er í umhverfinu. Skýringin á þessum skjaldkirtilstruflunum eru einfaldlega þær að allt að 40% af þyngd Amíódaróns er joð og u.þ.b. 10% þess verður að óbundnu joði í líkamanum. Þannig samsvarar 200 - 600 mg dagskammtur af Amiodarone því að viðkomandi neyti 75 - 225 mg af joði en venjuleg dagsþörf er innan við 1 mg. Amiodarone hemur iodothyronine-5’-deiodinase sem er ensímið sem breytir T4 í T3. Þetta leiðir því til hækkunar á T4, sérstaklega í upphafi meðferðar en einnig til hækkunar á rT3 og auðvitað lækkunar á T3. Amiodarone kemur einnig í veg fyrir að T4 og T3 komist inn í frumurnar og hamlar einnig því að T3 nái að bindast kjarnaviðtökum. Auk hömlunar á tegund-1 iodothyronine-deiodinase, hamlar Amiodarone einnig tegund-2 sem er fyrst og fremst í heiladinglinum og því verður oft hækkun á TSH í upphafi meðferðar sem síðan verður yfirleitt eðlilegt innan 3ja mánaða. Samskonar breytingar verða á heildar og fríum hormónum.
Í bæði hyper- og hypothyroidisma geta áhrifin af amiodarone varað svo mánuðum skiptir og ekki er alltaf gagnlegt eða nauðsynlegt að stöðva þá meðferð. Mæla ætti TSH og fT4 áður en meðferð hefst hjá öllum einstaklingum sem til stendur að meðhöndla með amiodarone. Síðan ætti að mæla TSH eftir 3 - 6 mán. og síðan á 6 - 12 mán. fresti. Sé TSH ekki eðlilegt má bæta við fT4 og fT3 eftir atvikum. 
| ||||||
