Nýrnahettur
Nýrnahetturnar verða sýnilegar strax á öðrum mánuði þungunar hjá mönnum og starfsemi þeirra hefst á fyrri helmingi þungunarinnar. Afurðir þeirra leika lykilhlutverk í fósturþroska og eru hjá sumum dýrategundum m.a. forsenda eðlilegrar fæðingar. Sé miðað við fullorðna eru nýrnahetturnar risavaxnar á fósturskeiði. Þær framleiða þá gríðarlegt magn af veikum karlstera, þó súlfat-tengdum, er kallast dehýdróepíandrósterón. Þetta hormón hefur enn ekki fengið mjög skýrt hlutverk, hvorki í fósturlífi né á fullorðinsárum en eins og sést hér er það millistig í myndun testósteróns og estrógena.
Nýrnahetturnar eru annars ,,tvær flugur í einu höggi” eða jafnvel ,,þrjár í einu” því þær eru líffærafræðilega aðgreinanlegar í kjarna (medulla) sem framleiðir katekólamínin adrenalín (og noradrenalín) og fósturfræðilega óskyldan nýrnahettubörkinn (cortex) sem framleiðir fyrst og fremst tvær tegundir sterahormóna. Þessir barksterar eru annarsvegar saltsterinn aldósterón sem framleiddur er yst í kirtlinum í Zona Glomerulosa og hins vegar sykursterinn kortisól sem er seytt af Zona Fasciculata.
Nýrnahetturnar eru annars ,,tvær flugur í einu höggi” eða jafnvel ,,þrjár í einu” því þær eru líffærafræðilega aðgreinanlegar í kjarna (medulla) sem framleiðir katekólamínin adrenalín (og noradrenalín) og fósturfræðilega óskyldan nýrnahettubörkinn (cortex) sem framleiðir fyrst og fremst tvær tegundir sterahormóna. Þessir barksterar eru annarsvegar saltsterinn aldósterón sem framleiddur er yst í kirtlinum í Zona Glomerulosa og hins vegar sykursterinn kortisól sem er seytt af Zona Fasciculata.
Stýrikerfi þessara þriggja hormóna eru óskyld en samt samtvinnuð. Þannig virðist hár styrkur kortisóls í kjarnanum mikilvægur til að virkja lykilensím í framleiðslu katekólamína. Bæði aldósterón og kortisól eru smíðuð úr kólesteróli í fjölmörgum skrefum en fyrsta skrefið er hraðatakmarkandi og stýrt af adrenocorticotropic hormone (ACTH) og kallast þessi möndull undirstúku-heiladinguls-nýrnahettuöxullinn (HPA-axis eða hypothalamic-pituitary-adrenal axis) eins og minnst hefur verið á hér. ACTH er mikilvægasta stýrihormón kortisóls en hefur einungis skammtímaáhrif á aldósterón framleiðslu sem fyrst og fremst er stýrt af renín-angíótensín kerfinu.
Inngrip og sjúkdómar sem trufla starfsemi þessara kerfa geta því raskað hvoru sterahormóninu um sig eða báðum í einu. Kortisól er eitt af stress-hormónunum sem eru lífsnauðsynleg við álag og þegar hætta steðjar að. Það er hinsvegar erfitt að skilgreina nákvæmlega hvert hlutverk kortisóls er með öðrum hætti en að lýsa afleiðingum ofgnóttar og skorts. |
Hér er video frá MEDCRAM sem lýsir lífeðlisfræði nýrnahettubrakarins mjög vel og dregur fram muninn á sjúkdómum Addisons og Cushings.
|
Sykursterar
SkorturSkortur á sykursterum kemur til ef nýrnahetturnar eða heiladingull bregðast, en einnig getur það gerst í kjölfar lengri notkun sykurstera í lækningaskyni þegar stýrikerfi nýrnahettnanna hafa lamast til skemmri eða lengri tíma. Framleiðsla nýrnahettubarkarins á kortisóli er eins og áður segir fyrst og fremst undir stjórn ACTH sem undir eðlilegum kringumstæðum er framleitt í framhluta heiladinguls.
Hér er annað myndband frá MEDCRAM sem útskýrir ágætlega ýmsa kvilla sem hrjá nýrnahetturnar, þar á meðal Congenital Adrenal Hyperplasia, Conn syndrome og Addison sjúkdóm. Þetta er gert mjög vel en reyndar get ég ekki verið sammála því að til sé 1° og 2° Addison sjúkdómur. Ég tel eðlilegra að tala um heiladingulsbilun (hypopituitarism) sem veldur 2° skorti á kortisóli en ekki aldósteróni og svo því sem Thomas Addison lýsti á sínum tíma. Hér er lýsing Addisons sem lærði læknisfræði í Edinborg, starfaði lengst af á Guy´s Hospital í London:
"The leading and characteristic features of the morbid state to which I would direct your attention are, anaemia, general languor and debility, remarkable feebleness of the heart's action, irritability of the stomach, and a peculiar change of the colour in the skin, occurring in connection with a diseased condition of the suprarenal capsules.......The discoloration pervades the whole surface of the body, but is commonly most strongly manifested on the face, neck, superior extremities, penis, scrotum, and in the flexures of the axillae and around the navel." 
Addison var því klárlega ekki að lýsa hypopituitarisma. Á hans dögum var aslgengasta orsök þessa sjúkdóms aöl berklar en í vestrænum samfélögum nútímans er algengasta orsökin autoimmune sjúkdómur. Á myndinni hér til hliðar má sjá kalkaðar nýrnahettur eins og eftir berkla en efri myndin sýnir vitiligo sem auðvitað verður sérstaklega áberandi sé það til staðar ásamt sjúkdómi Addisons.
Einkenni nýrnhettubilunar
Meðferðin við snýst svo auðvitað um að bæta upp bæði aldósterón og kortisol í Addison en einungis kortisol þegar um er að ræða 2° skort eins og í hypopituitarism. Sjá hér.
|
OfgnóttDæmigerð ofgnótt verður í heilkenni Cushings. Þetta er algengt fyrirbæri, oftast tilkomið vegna læknisfræðilegrar notkunar á sykursterum við ýmsum sjúkdómum svo sem astma, langvinnri lungnteppu eða gigtarsjúkdómum. Sjaldnar er um að ræða æxli í heiladingli sem framleiðir ACTH nær stjórnlaust og einnig eru þekkt æxli í nýrnahettunum sjálfum.
Vel þekktar afleiðingar eru háþrýstingur, miðlæg fitudreifing, blóðfituröskun, skert sykurþol og niðurbrot stoðvefja eins og kollagens og beins. Sláandi líkindi eru með þessu sjúkdómsástandi og hefðbundinni sykursýki af tegund 2 sem hefur leitt til kenninga um að háþrýstingur og sykursýki af tegund 2 sé í raun afbrigði af heilkenni Cushings – jafnvel eru hugmyndir um að ofgnótt sykurstera á viðkvæmum skeiðum fósturþróunar geti boðritað viðkomandi einstakling þannig að hann fái þessa sjúkdóma á fullorðinsárum. Hér að ofan er video frá Firecracker sem fjallar ágætlega um heilkenni Cushings (Cushing Syndrome) og uppvinnslu þess. Þeir leggja til að fyrsta skimpróf sé þvagsöfnun fyrir kortisóli sem er ágæt uppástunga. Önnur einföld leið sem etv er betri, er lágskammta dexametasón bælipróf þar sem gefið er 1mg af dexametasóni kl. 23 að kvöldi og s-kortisól mælt næsta morgun. Lágt giildi útilokar Cushing með verulegau miklu öryggi.
Athugið að það eru til fleiri tegundir af dexametsón bæliprófum, sum þeirra nota talsvert stærri skammta og eru gagnleg til að greina milli sjúkdóms Cushings sem er ACTH háður og öðrum tegundum af ACTH háðri offramleiðslu á kortisóli. Eru teiknin sértæk?
Meðferðin við heilkenni Cushings fer að sjálfsögðu eftir undirliggjandi orsök en getur falið í sér brottnán nýrnahettu eða transsphenoid aððgerð á heiladingli.
|
Innkirtlaháþrýstingur
Frumkominn eða essential háþrýstingur er enn til sem hugtak en ekki er víst að svo verði lengi. Amk er það ljóst að stækkandi hluti þess hugtaks virðist skýrast af röskunum í innkirtlum. Líklega er algengasta tegund innkirtlaháþrýstings sú (oftast væga) aukning á blóðþrýstingi sem verður við notkun getnaðarvarnataflna en önnur mjög algeng orsök er lakkrísneysla. Lakkrís veldur eins og kunnugt er háþrýstingi vegna þess að hann inniheldur Glycyrrhizin sem hemur ensímið 11beta-HSD með þeim afleiðingum að endogen kortisól getur virkjað saltsteraviðtakann sem annars þekkir ekki mun á kortisóli og aldósteróni. Afleiðingin er háþrýstingur sem líkist saltsteraháþrýstingi (Apparent Mineralocorticoid Excess), sem má skilgreina sem háþrýsting með bældu reníni - sem er augljóst ef maður veltir fyrir sér stýrikerfi aldósteróns. Þetta getur einnig breytt áhrifum sykurstera í markvefjum öðrum en nýrum.
|
|
|
|
Undanfarin ár hefur orðið vakning varðandi prímer hyperaldosteronisma sem oftast er orsakað af stöku æxli í nýrnahettu (APA) eða hyperplasíu í báðum nýrnahettum (IHA). Rétt er að hnykkja á því að alls ekki allir einstaklingar með hyperaldosteronisma hafa hypokalaemiu. Sumir telja að hyperaldosteronism skýri fimmtung frumkomins háþrýstings og jafnvel meira en þriðjung erfiðs háþrýstings. Þetta er þó umdeilt og rétt að muna að slök meðferðarheldni er algengt vandamál taki fólk lyf oftar en einu sinni á dag, svo ekki sé talað margar tegundir lyfja.
Í hyperaldosteronisma er einnig rétt að muna hið fornkveðna - staðfesta verður óeðlilega starfsemi með prófum áður en myndgreining er gerð. Einnig er rétt að muna að hægt er að leita eftir aldosteronisma án þess að breyta háþrýstingslyfjum í flestum tilfellum. Einu lyfin sem gera skimprófið aldo/renín hlutfall í sermi ónothæft, eru lyf sem trufla virkni aldósteróns (spironolactone, epleronone, amiloride) eða hemja renín (aliskiren). Sólarhringsþvagsöfnun fyrir aldósteróni er einnig valkostur þar sem stöðlun renín mæliaðferða er enn vandamál.
Markmið greiningar er auðvitað að veita rétta meðferð og hugsanlega lækna háþrýstinginn með brottnámi kirtils en það tekst í um helmingi APA tilfella og flestir batna eitthvað. Nær alltaf lagast hypokalaemia ef það var vandi fyrir og rétt er að muna að aldosterone ofgnótt hefur eiturhrif á hjarta og æðakerfi umfram það sem búast má við vegna hækkaðs blóðþrýstings (ath sumir segja reyndar að low renin essential hypertension tengist betri horfum). Það tekst sjaldnar að lækna háþrýsting í IHA, hvort sem um er að ræða uni- eða bilateral IHA. Þar koma sértæk lyf að svosem ACE-hemlar, ARB-lyf, spironolactone, epleronon osfrv. að gagni.
Í hyperaldosteronisma er einnig rétt að muna hið fornkveðna - staðfesta verður óeðlilega starfsemi með prófum áður en myndgreining er gerð. Einnig er rétt að muna að hægt er að leita eftir aldosteronisma án þess að breyta háþrýstingslyfjum í flestum tilfellum. Einu lyfin sem gera skimprófið aldo/renín hlutfall í sermi ónothæft, eru lyf sem trufla virkni aldósteróns (spironolactone, epleronone, amiloride) eða hemja renín (aliskiren). Sólarhringsþvagsöfnun fyrir aldósteróni er einnig valkostur þar sem stöðlun renín mæliaðferða er enn vandamál.
Markmið greiningar er auðvitað að veita rétta meðferð og hugsanlega lækna háþrýstinginn með brottnámi kirtils en það tekst í um helmingi APA tilfella og flestir batna eitthvað. Nær alltaf lagast hypokalaemia ef það var vandi fyrir og rétt er að muna að aldosterone ofgnótt hefur eiturhrif á hjarta og æðakerfi umfram það sem búast má við vegna hækkaðs blóðþrýstings (ath sumir segja reyndar að low renin essential hypertension tengist betri horfum). Það tekst sjaldnar að lækna háþrýsting í IHA, hvort sem um er að ræða uni- eða bilateral IHA. Þar koma sértæk lyf að svosem ACE-hemlar, ARB-lyf, spironolactone, epleronon osfrv. að gagni.
Pheochromocytoma
Þetta (pheo) er sjúkdómur sem er sjaldgæfur (0,1-0,6% af háþrýstingi), allir hafa heyrt um og mikið er leitað að. Það er rétt að minna aftur á að þetta er sjaldgæfur sjúkdómur, rétt eins og zebrahestar hér á landi. Hinsvegar eru að finnast fleiri tilfelli en áður, meðal annars vegna aukningar á notkun myndgreiningartækni og þar með því sem kallað hefur verið hulduhnútar í nýrnahettum (adrenal incidentaloma). Talið er að allt að 3-5% þeirra séu í raun pheochromocytoma. Þetta þýðir að við erum að finna fleiri lítil pheo og þau eru líklegri til að vera einkannalaus heldur en stærri æxlin sem áður var meira af og fylltu textabækur (meðalstærð einkennagefandi pheo er um 4cm). Gamla kenningin um að pheo væru stór og Conns æxli lítil er því ekki endilega hárrétt lengur þó sannleikskorn sé í þessari fullyrðingu og ef illa gengur að finna æxlið sjálft í sjúklingi með mikil einkenni eru líkur á að pheo-greiningin sé röng. Það er rétt að muna að adrenalín framleiðandi æxli eru nánast alltaf í nýrnahettunum og noradrenalín-framleiðandi oftar utan nýrnahettna en geta þó verið í nýrnahettum. Tíu prósent reglan er líklega líka röng og nú er talið að 15-20% sé extra-adrenal, einn þriðji extra-adrenal hafi meinvörp við greiningu og að 25% sé ættlæg (MEN-2, VHL, NF1, SDHB, SDHD).
Líklegra er einnig að við séum að finna oftar pheo hjá einstaklingum sem hafa eðlilegan blóðþrýsting - æxlið finnst áður en það er farið að valda einkennum vegna ofseytingar adrenalíns. Einkennin eru mjög misjöfn en muna þarf að hefðbundið dogma segir að 50% séu með viðvarandi háþrýsting og sumir hafi hypotension eða réttstöðufall í BÞ. Einkennin geta verið mjög sérkennileg en köst standa yfirleitt skemur en 1klst. Rétt að muna að ef sjúklingur hefur mikil einkenni má alltaf búast við verulegri röskun skimprófa (10x normal) og er túmor oftast um eða yfir 4cm að stærð. Niðurgangur er ekki dæmigert einkenni, miklu frekar hægðatregða enda er það ljóst ef physiologia katekólamína er skoðuð. Sama gildir um flushing sem er ekki algengt, miklu heldur pallor og kvíðaköst.
|
|
Lang flest æxli framleiða stöðugt. Leit eða skimun þarf að gera með 24 klst þvagsöfnun og þar er besta aðferðin að mæla metanefrín sem eru umbrotsefni katekólamína. Þessi próf eru auðvitað ekki óskeikul og þar sem margt getur hækkað katekólamín og eða ruglað mælingar, svo sem stress, áfengi, fráhvarf, þríhringlaga geðlyf og kæfisvefn hugsanlega (alfa- eða beta-hemlar trufla ekki mælingu). Þannig er talið að 95% þeirra sem reynast hafa jákvæða þvagsöfnun hafi í raun ekki pheo. Í því sambandi er rétt að muna að þeir sem hafa essential háþrýsting og einnig þeir sem eru feitir, framleiða heldur meira af katekólamínum en aðrir og sumir telja að essential háþrýstingur sé fyrst og fremst sjúkdómur aukinna stresshormóna (kortisól, katekólamín...).
VMA og 5HIAA eru ekki aðferðir til þess að greina pheo þar sem næmi og sértæki er of lágt og með 5HIAA er verið að leita eftir carcinoid sem er annar sjúkdómur. Aftur: staðfesta bíókemíu á undan myndgreiningu. Örvunar og bælipróf hafa merkilegt nokk minna vægi hér en í öðrum innkirtlasjúkdómum. Sum lítil æxli sem finnast af tilviljun og eru án einkenna geta haft eðlilega þvagsöfnun enda eru þau "pre-klínísk". Þau eru gjarnan æxlin sem hafa fundist á CT og hafa þá þéttleika talsvert hærri en vatn (Hounsfield einingar um 60). Segulómun gefur ekki Hounsfield einingar og hefur ekkert framyfir CT.
Meðferð pheo er kirurgísk og þar þarf að undirbúa viðkomandi með alfa-hemli í nokkrar vikur og á seinni stigum undirbúnings þarf að bæta við beta-hemli einnig. Eftir aðgerð þarf að fylgja sjúklingi eftir með þvagsöfnunum til langframa.
VMA og 5HIAA eru ekki aðferðir til þess að greina pheo þar sem næmi og sértæki er of lágt og með 5HIAA er verið að leita eftir carcinoid sem er annar sjúkdómur. Aftur: staðfesta bíókemíu á undan myndgreiningu. Örvunar og bælipróf hafa merkilegt nokk minna vægi hér en í öðrum innkirtlasjúkdómum. Sum lítil æxli sem finnast af tilviljun og eru án einkenna geta haft eðlilega þvagsöfnun enda eru þau "pre-klínísk". Þau eru gjarnan æxlin sem hafa fundist á CT og hafa þá þéttleika talsvert hærri en vatn (Hounsfield einingar um 60). Segulómun gefur ekki Hounsfield einingar og hefur ekkert framyfir CT.
Meðferð pheo er kirurgísk og þar þarf að undirbúa viðkomandi með alfa-hemli í nokkrar vikur og á seinni stigum undirbúnings þarf að bæta við beta-hemli einnig. Eftir aðgerð þarf að fylgja sjúklingi eftir með þvagsöfnunum til langframa.
Congenital Adrenal Hyperplasia
Eins og fram hefur komið er myndun sterahormóna flókið ferli sem verður í mörgum skrefum fyrir tilstilli margra ensíma. Til eru sjaldgæfar en alvarlegar raskanir á þessum ferlum. Algengast er að um galla sé að ræða í öðru skrefinu eða í ensíminu 21-hydroxýlasa. Þessu fylgir þá skortur á aldósteróni og kortisóli en offramleiðsla á andrógenum þar sem stýriferlarnir hækka ACTH. Þessu heilkenni fylgir ekki háþrýstingur heldur þveröfugt (sjá kynhormón).
Tveir gallar geta leitt til þess að offramleiðsla verði á millihormónum eða endastigshormónum sem hafa salteravirkni og þá fylgir auðvitað háþrýstingur og mismikið af öðrum kvillum sem rekja má beint til ofgnóttar eða skorts á viðkomandi sterahormónum. Sjá myndina hér til hliðar.
Tveir gallar geta leitt til þess að offramleiðsla verði á millihormónum eða endastigshormónum sem hafa salteravirkni og þá fylgir auðvitað háþrýstingur og mismikið af öðrum kvillum sem rekja má beint til ofgnóttar eða skorts á viðkomandi sterahormónum. Sjá myndina hér til hliðar.
Frumkominn háþrýstingur
Essential hypertension er enn mikilvægt hugtak en líklegt er að á næstu árum munum við hugsa á annan hátt en nú þegar við höfum náð að skilgreina og flokka þennan sjúkdóm betur. Ef við veltum fyrir okkur hvaða áhrif algeng hormón hafa á blóðþrýsting verður þetta ljósara.
Helstu þættirnir sem koma að stjórn blóðrúmmáls eru hormónin vasópressín (AVP) og atrial natriuretic peptide (ANP) auk renín-aldósterón-angíótensín kerfisins. Saman stýra þessi hormón þorsta, útskilnaði salts via nýru, osmolality og blóðrúmmáli og leika þannig lykilhlutverk í blóðþrýstingi. Heiladinguls nýrnahettuöxullinn leikur einnig stórt hlutverk með vísan í boðritun og klíníska svipgerð heilkennis Cushings. Á sama hátt þarf ekki þarf að teygja sig langt til að sjá tengslin við ofgnótt vaxtarhormóns. Samdráttarstig og jafnvel bygging æðaveggjanna er háð áhrifum frá vaxtarhormóni, sykursterum, angíótensíni, endóþelíni, nituroxíði, katekólamínum og fleiri hormónum.
Það er ábyrgðarhlutur að greina skjólstæðing með háþrýsting því það þýðir nánast undantekningarlaust að viðkomandi er dæmdur til að taka lyf það sem eftir er ævinnar. Það er því mikilvægt að vanda til greiningarinnar og flýta sér ekki um of en algengt er í dagsins önn að stytta sér leið við mælingu og mat á blóðþrýstingi. Hér er grein sem tíundar nokkur þessara vandamála og bendir á mögulegar leiðir til úrlausnar. Leiðbeiningar landlæknis um þetta efni eru einnig skyldulesning. Sjálfvirkir rafdrifnir blóðþrýstingsmælar munu verða ráðandi á næstu árum, sérstaklega þegar óhjákvæmilegar takmarkanir á notkun kvikasilfurs koma til framkvæmda. Mikilvægt er því að vera vel að sér hvað þessa nýju tækni varðar en hún hefur marga kosti í för með sér. Hér er gagnleg vefsíða sem snýst um tæknina en vefsíður evrópsku og bresku háþrýstifélaganna eru einnig gagnlegar.
Helstu þættirnir sem koma að stjórn blóðrúmmáls eru hormónin vasópressín (AVP) og atrial natriuretic peptide (ANP) auk renín-aldósterón-angíótensín kerfisins. Saman stýra þessi hormón þorsta, útskilnaði salts via nýru, osmolality og blóðrúmmáli og leika þannig lykilhlutverk í blóðþrýstingi. Heiladinguls nýrnahettuöxullinn leikur einnig stórt hlutverk með vísan í boðritun og klíníska svipgerð heilkennis Cushings. Á sama hátt þarf ekki þarf að teygja sig langt til að sjá tengslin við ofgnótt vaxtarhormóns. Samdráttarstig og jafnvel bygging æðaveggjanna er háð áhrifum frá vaxtarhormóni, sykursterum, angíótensíni, endóþelíni, nituroxíði, katekólamínum og fleiri hormónum.
Það er ábyrgðarhlutur að greina skjólstæðing með háþrýsting því það þýðir nánast undantekningarlaust að viðkomandi er dæmdur til að taka lyf það sem eftir er ævinnar. Það er því mikilvægt að vanda til greiningarinnar og flýta sér ekki um of en algengt er í dagsins önn að stytta sér leið við mælingu og mat á blóðþrýstingi. Hér er grein sem tíundar nokkur þessara vandamála og bendir á mögulegar leiðir til úrlausnar. Leiðbeiningar landlæknis um þetta efni eru einnig skyldulesning. Sjálfvirkir rafdrifnir blóðþrýstingsmælar munu verða ráðandi á næstu árum, sérstaklega þegar óhjákvæmilegar takmarkanir á notkun kvikasilfurs koma til framkvæmda. Mikilvægt er því að vera vel að sér hvað þessa nýju tækni varðar en hún hefur marga kosti í för með sér. Hér er gagnleg vefsíða sem snýst um tæknina en vefsíður evrópsku og bresku háþrýstifélaganna eru einnig gagnlegar.
Marklýsing
- Þekkja líffærafræði nýrnahettna
- Geta lýst gróflega myndun og stýrikerfum nýrnahettuhormóna.
- Geta rætt afleiðingar, rannsóknir og meðferð skorts og ofgnóttar hormóna nýrnahettna í tilfellum svo sem, hyperaldosteronism, pheochromocytoma, heilkenni Cushings og sjúkdóm Addisons
