Sterar og álag

Search the site...

Sterahormón

Sterahormón eru fitur sem framleiddar eru úr kólesteróli í allmörgum skrefum sem stýrt er af mismunandi ensímum (sem aftur er stýrt af fjölmörgum þáttum). Þau eru framleidd í nýrnahettum (salt- og sykursterar) og kynkirtlum (kynsterar) en umbrot fer fram í öðrum vefjum sem getur aftur haft veruleg áhrif á klínísk áhrif þeirra. Myndunarferli hinna þriggja meginflokka er hið sama þó helsti framleiðslustaður og uppspretta kynhormóna sé önnur en salt- og sykurstera.

Líklega eru algengustu vandamálin tengd sterahormónum sem koma "á stofu" til innnkirtlalæknis vegna röskunar á kynhormónum. Stór hluti þessara vandamál kemur fyrst til kvensjúkdómalækna, þvagfæraskurðlækna eða húðlækna en alloft koma skjólstæðingar þó beint til innkirtlalæknis eða frá heimilislækni með kvartanir um acne, óeðlilega hæringu, gynaecomastiu og galactorrhoea eða raskanir á kynhvöt.

Það má þó ekki gleyma því að á síðustu árum hefur mönnum orðið ljóst að innkirtlaháþrýstingur er talsvert algengari en áður var talið og reyndar er líklegt að allstór hluti af essential háþrýstingi sé í raun innkirtlaháþrýstingur.

Hér er ágætis myndband og texti um muninn á sterahormónum og ekki-sterahormónum

Sterahormón lúta dæmigerðum lögmálum innkirtlastýrikerfa.

Þau ferðast einnig um blóðið bundin burðarefnum og lúta því klassískum lögmálum innkirtlafræðinnar þegar kemur að rannsóknum og mati á því sem innkirtlafræðin í raun snýst um í einfaldleika sínum:

Er of mikið eða of lítið af einhverju homóni?

Kortisól er eins og svo mörg hormón, til staðar í breytilegu magni í blóðinu á mismunandi tímum og við mismunandi aðstæður. Það er því erfitt að vera viss um hvernig á að túlka eitt blóðgildi. Hér til hliðar er mynd úr gamalli textabók sem sýnir gildi kortisóls í blóði nokkurra heilbrigðra einstaklinga sem er augljóslega mjög breytilegt.
Það þarf því að gera sér grein fyrir tímasetningu, aðstæðum, magni bindiprótína o.fl. þegar lagt er mat á stöðuna. Við þurfum oft að beita brögðum til að átta okkur á samhenginu. Til dæmis með söfnun á þvagi yfir lengri eða skemmri tíma, eða gera sérstök kvik próf (dynamic tests) sbr. boðorðin hér að neðan.

Álagshormón (stresshormón) - viðbrögð líkamans við álagi

Sykursterar, katekólamín, vaxtarhormón og prólaktín eru svokölluð stresshormón. Þau hækka við ýmsar aðstæður sem flokkast geta undir álag, hættu eða stress fyrir líkamann. Það er erfitt að lýsa nákvæmlega í hverju varnarviðbragðið felst en hluti þessa varnarviðbragðs er að tryggja að nóg sé af blóðsykri í blóðinu, blóþrýstingur nægur og samdráttarkraftur hjartans viðunandi. Þekktasti og mikilvægasti einstaki þáttur viðbragðsins eru sykursterar og getur skortur á þeim undir þessum kringumstæðum verið banvænn. Hin hliðin á málinu er reyndar sú að ofgnótt þessara stera getur valdið miklum vandamálum bæði til skamms og langs tíma.

Sykursterar eru mjög mikið notaðir í lækningaskyni en langvarandi notkun þeirra getur raskað eiginlegum varnarviðbrögðum líkamans. Þetta byggir á því að séu stýrikerfi hormóna bæld til lengri tíma með ofgnótt einhvers hluta þess, virðist undirstúku - heiladingulshluti kerfisins leggjast í dvala (gildir einnig um aðra öxla svo sem kynkirtla og skjaldkirtil). Það þarf því oft að bregðast við álagi í þessum tilfellum með auknum gjöfum á sykursterum (hjá einstaklingum á langtíma sterameðferð) lendi þeir í álagi, jafnvel þó það tengist ekki þeirra sjúkdómi.

Langvarandi bæling Undirstúku - Heiladinguls - Nýrnahettu - öxulsins (UHN-öxull) er yfirleitt ekki vandamál eftir sterakúra í < 3 vikur eða langtímameðferð með < 5 mg prednisólóns daglega. Þetta er þó mjög einstaklingsbundið. Við langtímanotkun sykurstera ber einnig að stefna að minnsta mögulega skammti (< 5mg prednisolone). Er meðferð annan hvern dag hugsanleg? Nota stuttverkandi stera (hydrocortisone eða prednisolone) frekar en langvirka (dexamethasone). Stöðu kerfisins má meta með prófum eins og Synacthen prófi, CRF prófi eða insúlín þolprófi (Insulin Tolerance Test: ITT) sem öll falla undir hinar klassísku reglur innkirtlafræðinnar sem snúast um stýrikerfi (feedback loops) og samvægi (homeostasis) en þær eru:

Ef þig grunar skort, beittu örvunarprófi
Ef þig grunar ofgnótt; beittu þá bæliprófi

Synacthen próf

Þetta próf er klassískt örvunarpróf sem byggir á því að gefa samtengt ACTH (aa1-24) í vöðva eða æð. Þetta örvar nýrnahetturnar til framleiðslu kortisols sem er mælt e. 30 og 60 mín. Gildi >550nM er í lagi.

Þetta próf hefur reynst gríðarlega áreiðanlegt og haft mjög góða samsvörun við insúlín-þolpróf sem er viðmiðið (golden standard) í bæði 1° kortisol skorti (nýrnahettubilun eða Addison sjúkdómi) og í 2° kortisol skorti (heiladingulsbilun) svo fremi að hið síðastnefnda sé ekki metið of snemma eftir að sá sjúkdómur byrjar (nýrnah. ekki enn það rýrar að þær svari örvun illa).

Prófið er gjarnan einnig kallað stutt synacthen próf (SSP) eða Short Synacthen Test (SST) eða Cosyntropin test. Hér er gagnleg grein fyrir áhugasama um m.a. sértæki og næmi þessa prófs.

Hvernig ætti að bregðast við og meðhöndla skort á sykursterum?

Utan spítala

Þessar upplýsingar eiga fyrst og fremst erindi til einstaklinga sem hafa Addison´s sjúkdóm eða eru með heiladingulsvandamál sem krefjast ævilangrar meðferðar með svokölluðum sykursterum (Hydrocortisone eða Dexamethasone eða Prednisolone). Einstaklingar sem meðhöndlaðir hafa verið með ofangreindum lyfjum vegna annarrasjúkdóma geta þó fallið í þennan hóp einnig. Gagnlegt er að prenta þetta út og afhenda skjólstæðingum sínum.

Viðkomandi ætti að hafa Medic Alert auðkenni á sér sem gefur til kynna hvaða sjúkdóma viðkomandi hefur og hvaða lyf sá/sú tekur að staðaldri. Medic Alert á Íslandi er til húsa að Sóltúni 20 105 Reykjavík, sími 561 3122.

Hydrocortisone, Dexamethasone eða Prednisolone eru hormónalyf af flokki sykurstera. Hydrocortisone er náttúrulegur sykursteri sem venjulega er framleiddur af nýrnahettunum undir stjórn heiladingulsins. Þessi hormón eru lífsnauðsynleg og þéttni þeirra í blóðvöka (sermi) hækkar og lækkar á mismunandi tímum dags þ.e. dægursveifla er til staðar. Þess vegna er oftast tekinn hluti uppbótarinnar að morgni en minni skammtur um miðjan dag, jafnvel gæti skammti verið skipt í 3 skammta.

Verði líkaminn fyrir álagi eykst framleiðsla hydrocortisone (einnig kallað kortisól eða Cortisol) undir venjulegum kringumstæðum. Við sjúkdóm í nýrnahettum eða heiladingli, sem hefur orðið þess valdandi að viðkomandi er háður ofangreindum sykursterum, getur eðlileg svörun við álag ekki átt sér stað. Því er nauðsynlegt að viðkomandi einstaklingur auki sjálfur skammtinn af sterunum eftir því sem við á:

Ef þú færð minniháttar veikindi eins og minniháttar kvef og lítinn eða engan hita þarf ekki að breyta skammti uppbótarmeðferðarinnar.
Ef þú hefur hita eða ert almennt veikari en að ofan er nefnt ættir þú að tvöfalda skammtinn af steratöflunum þangað til þú ert orðin(n) betri en yfirleitt eru það 2-3 dagar. Þú ættir að ræða þetta frekar við þinn lækni.
Ef þú ert alvarlega veik(ur), sérstaklega ef uppköst eða niðurgangur koma fyrir þarf einnig að tvöfalda skammtinn en í þessum tilfellum er ekki víst að töflurnar nýtist eðlilega. Því er nauðsynlegt að gefa þér sprautu með ofangreindum sterum og þarft þú því að komast undir læknishendur sem allra fyrst.

Að síðustu er rétt að minna á að fyrir ferðalög gæti verið skynsamlegt að hafa með sér lykju með sterum (og sprautur/nálar) ef svo illa kynni að fara að veikindin væru alvarleg og viðkomandi kæmist ekki strax á spítala.

Að sjálfsögðu ættu allir sem svona er ástatt um að gæta þess að hafa ætíð á ferðalögum nægjanlegt magn af töflum meðferðis.

Á sjúkrahúsi

Afdráttarlaus nýrnahettubilun

Ástandið sem hér er verið að fjalla um er það sem kallað er adrenal krísa eða nýrnahettufár (Addisonian Crisis). Þetta ástand er oftast mjög dramatískt en ef sjúklingurinn er ekki þekktur af því að hafa heiladingulssjúkdóm eða Addison er hætta á að það gleymist í mismunagreiningu því teiknin eru oft ósértæk og stundum hæg til að byrja með. Þekkt er að fólk hafi verið grunað um þunglyndi og eða síþreytu til margra mánaða áður en greiningin fæst. Stundum hefur viðkomandi verið í þokkalegu ástandi en síðan er eitthvað brátt (lungnabólga sem dæmi) sem framkallar ástandið.

Orsök: Nýgreind autoimmune adrenal destruction eða ónóg sterameðferð við álag (t.d. meðferð skyndilega hætt)
Klíník: slappleiki, þreyta, lystarleysi, uppköst, kviðverkir, hypotension +/- CV collapse. Við Addison einnig megrun, pigmentation. Vitiligo ? Diabetes tegund 1?
Rannsóknir brátt: s-Na+, K+, Ca++, úrea, kreatínín, albúmín, glúkósa, blóðstatus, blóðgös. Ef grunur um Addison, draga í ACTH, TSH, FT4 og gera Stutt Synacthen Próf (SSP) og adrenal mótefni.
Synacthen próf: s-kortisól við t=0, 250µg Synacthen iv/im og s-kortisól við t=30min og 60 mín (eðlilegt >550nmol/l).
Mat og meðferð: Meta vökvaástand. Inf NaCl 0.9% hratt ± iv glúkósa 5-10%.
Inj. Hydrocortisone (kortisól) 100mg iv strax og svo 50mg x 3 im/iv. Muna eftir að greina möguleg meðvirkandi/framkallandi sjúkdómsástand.
Dagur 2: Inj. Hydrocortisone 50mg x 3 iv/im
Þegar borðar: Tabl. Hydrocortisone 20mg kl.08 og 10mg kl.15-16. Meta þörf á fludrocortisone.

Skurðaðgerðir og bráð veikindi án þekktrar eða afdráttarlausrar adrenal bilunar

Venja er að ráðleggja supraphysiological steraskammta við aðgerðir og álag hjá fólki sem er á langtíma sykursterameðferð og grunur er um skerta adrenal bilun. Oftast er gefið 100mgx1 með premed og svo 100mgx3 aðgerðardaginn - oft minnkandi um 50% á dag þar til viðhald ef allt gengur vel. Rétt er að benda á að skammtarnir sem hér eru nefndir eru etv heldur ríflegir. Þannig eru margir ráðgjafar að færa sig frá 100mgx3 niður í 50mg hydrocortisone x3 á dag, og reyndar eru til rannsóknir á prímötum sem benda til þess að óþarfi sé við kirurgiu að nota supraphysiological skammta sykurstera og jafnvel eru til mannarannsóknir sem benda til þess að ekki sé endilega nauðsynlegt að gefa stera yfirleitt. Það er þó ráðlegast á þessari stundu að halda sig við hóflega supraphysiologiska skammta eða 50mgx3 enda er þetta svo fast í læknisfræðinni að líklegt er að mönnum yrði hált á lögfræðisvellinu ef auknir skammtar sykurstera væru ekki gefnir (nema til staðar séu vísbendingar um að adrenal starfsemi fyrir aðgerð sé eðlileg).

Hlutfallslegur sykursteraskortur?

Það að sykursteragjöf sé hugsanlega gagnleg eða jafnvel lífsnauðsynleg við ýmis veikindi er ein af lífsseigari spurningum læknisfræðinnar. Allir þekkja útbreidda notkun sykurstera við öndunarfæravandamál og gigtarsjúkdóma. Undanfarin ár hefur fiskur vaxið um hrygg þeirri hugmynd að í "critical illness" af hvaða toga sem er, sérstaklega ef viðkomandi þarf á dvöl (etv. langvarandi) á gjörgæsludeild að halda, sé heiladinguls nýrnahettuöxullinn oft hlutfallslega vanvirkur og eða að um sé að ræða sjúklegt viðnám gegn virkni sykurstera í markevefjum og eigið álags-svar líkamans þannig ófullnægjandi miðað við aðstæður.

Settar hafa verið fram tillögur um að gera eigi synacthen próf hjá fólki á gjörgæslu og þannig velja þá sem hafa hlutfallslega adrenal bilun og gætu haft gagn af sterameðferð. Það eru gríðarleg aðferðafræðileg vandamál tengd þessum tillögum. Þannig virðast ekki vera skýr tengsl milli áhrifa glucocorticoid uppbótar (horfur sjkl. eða lifun) og niðurstöðu synacthen prófs í t.d. ARDS eða septísku sjokki. Sjúklingar með svæsin veikindi hafa gjarnan lækkun á bindipróteinum, og mæliaðferðirnar sem við notum til að mæla kortisol mæla heildarmagn stera en ekki frítt virkt kortisol. Synacthen próf segir heldur ekkert um hugsanlegan glucocorticoid resistance. Að mínu viti er því eðlilegt hér að nota hóflega skammta stera í ARDS og septísku sjokki en hér þarf að hafa gott klínískt nef og ég tel að í þessu ástandi sé ekkert gagn að Synacthen prófi.

Er mögulega varasamt að gefa of háa álagsskammta?

Það er mikilvægt að muna að meira en helmingur þeirra sem hafa Cushing´s disease þjást af þunglyndi. Klínískt sést þetta þannig að fyrstu dagana eftir steraskammta verður vart svefnleysis og euphoria sem svo breytist yfir í þunglyndi. Sykurstera eru toxískir fyrir taugafrumur, m.a. í hippocampus sem hugsanlega tengist þessu. Klínískt sést einnig að röskun verður á myndun nýminnis (hvernig gengur að læra við mjög mikið álag og kvíða?). Ofgnótt sykurstera getur valdið magasárum og blæðingum. Boðritun af völdum sykurstera er nú vel þekkt fyrirbæri. Til eru faraldsfæðirannsóknir sem tengja sama ávísanir lækna á sykurstera og cardiovascular mortality. Svipgerð Cushing´s Syndrome er mjög lík sykursýki af tegund 2 og efnaskiptavillu og allamargir fræðimenn telja að hlutfallsleg ofgnótt sykurstera spili þarna rullu. Sjá nánar um heilkenni Cushings í köflunum um heiladingul og nýrnahettur.

Marklýsing

Þekkja stýrikerfi sterahormóna og hvernig má nota sér þau til rannsókna (hinar gullnu reglur innkirtlafræðinnar).
Hvernig komast má hjá því að draga rangar ályktanir af rannsóknarniðurstöðum sem burðarefni og dægursveiflur hafa hugsanlega áhrif á.
Þekkja hver eru helstu hormón eðlilegs álagsviðbragðs og hvaða hormón er klínískt mikilvægast - hvenær er hætta á lífeðlisfræði þess sé röskuð.
Þekkja hvernig skal bregðast við og fyrirbyggja klínískt ástand vegna skorts á álagshormónum.
Þekkja hvernig greina má sykursteraskort.